DOMANDA ANNUALE DI PERMESSI AI SENSI DELLA L.N. 104 DEL 1994 DAL ... AL ...
Il sottoscritto ..., nato ..., il ..., C.F. e residente in ..., via ... CAP ..., Stato civile: ..., Professione ...
(barrare la voce di interesse)
[] in condizione di handicap grave accertata dalla ASL di ... con provvedimento datato: ...
[] non ricoverato a tempo pieno presso istituti specializzati
con la presente fa
ISTANZA
(barrare la voce di interesse)
[] di fruizione dei permessi spettanti ai lavoratori in condizioni di handicap e della relativa indennità spettante ai sensi alla legge n. 104 del 1992
[] il pagamento diretto dei permessi in quanto operaio/a agricolo/a
DICHIARA
di svolgere attività lavorativa alle dipendenze della Ditta ..., con sede in ..., matricola INPS, settore di appartenenza ..., qualifica di ... e mansioni di ...,
A tal fine
SI IMPEGNA
- a consegnare al datore di lavoro copia della presente domanda timbrata per ricevuta dall'INPS;
- a presentare il certificato della Commissione ASL e a comunicare entro 30 gg. dall'avvenuto cambiamento le eventuali variazioni delle notizie;
- l'eventuale ricovero del richiedente, lavoratore in condizione di handicap grave presso istituti specializzati;
- la revisione del giudizio di gravità della condizione di handicap grave da parte della Commissione ASL;
- le modifiche ai periodi di permesso richiesti;
- la fruizione di permessi per lo stesso soggetto in condizione di handicap grave da parte di altri familiari.
Si nallegano i seguenti atti e documenti:
1) certificato rilasciato dalla competente Commissione ASL;
2) certificato del medico specialista ASL se non è stato ancora rilasciato il certificato dell'ASL;
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazione mendace o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità ai sensi dell'art. 75, D.P.R. n. 445 del 2000 e dell'art. 76, D.P.R. n. 445 del 2000, dichiara sotto la propria responsabilità che i dati forniti sono veritieri e si impegna a dare comunicazione agli organi competenti di ogni variazione.
Il sottoscritto dichiara altresì di aver ricevuto informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 2003 circa le modalità e le finalità del trattamento dei dati personali
Luogo, data e firma